miércoles, 19 de marzo de 2008

Cuanto tiempo dura la evidencia de una evidencia?

Corría el año 1997 cuando apareció el VI informe del Joint National Committee en el que se decía de forma clara: "Cuando se ha tomado la decisión de empezar el tratamiento farmacológico antihipertensivo y si no hay indicaciones para ningún tipo de fármaco, debería iniciarse tratamiento con un diurético o betabloqueante, ya que numerosos ensayos controlados aleatoriamente han demostrado una reducción en la morbi-mortalidad con dichos fármacos."

Unos años mas tarde , en el 2003, el VII informe del Joint National Committee seguía manteniendo a los betabloqueantes como una opción de primera línea pero un pasito más atrás: "Los diuréticos tiazídicos en la mayoría de los casos como inicio. También se puede considerar IECA, ARA, BB, CCB, o combinación."

A día hoy el resumen de la evidencia, realizada por una revisión publicada en las preguntas clínicas de la C@P concluye lo que ya se insinuaba en la Guía NICE: "Los betabloqueantes en monoterapia no son la mejor opción en la HTA sin enfermedad asociada. Los betabloqueantes no se muestran superiores al resto de familias de antihipertensivos en prevención de morbimortalidad cardiovascular. Además son inferiores a los diuréticos en prevención de enfermedad coronaria en mayores de 65 años; a los antagonistas del calcio en mortalidad, ACV y ECV, y también inferiores a los IECA/ARAII en ACV. (Nivel de evidencia 1).

Pero no todas los voces está de acuerdo en ser tan taxativos : En el Australian Prescriber concluyen: "Es poco probable que cada vez haya una única drogas ideal de primera línea para la hipertensión y la mayoría de los pacientes tendrá múltiples medicamentos para controlar su presión arterial. El tratamiento debe ser individualizado para todos los pacientes. La elección del tratamiento debe estar influenciado no sólo por factores de riesgo cardiovascular subyacente, comorbilidades y posibles efectos adversos, sino también por la edad del paciente. Los betabloqueantes siguen siendo una opción viable en el tratamiento de la hipertensión y que no necesariamente debe ser interrumpido si la situación clínica es estable y controlada o si hay otra indicación para su uso".

Se puede trabaar así? Se pueden tomar decisiones en la seguridad o con la inseguridad de que lo que uno está haciendo hoy, es probable que dentro de cuatro años sea un horror?

Si a este panorama le añadimos el curioso trabajo publicado en JAMA en el que se pone de manifiesto, que no sólo los placebos funcionan de maravilla, sino que además, si el placebo es más caro es mucho mas efectivo y donde concluyen que:"El efecto placebo es una de las fuerzas más fascinantes y menos aprovechadas del universo", uno la verdad, empieza a preguntarse "que hace un chico como yo en un sitio como este".

3 comentarios:

Xiao Zha Meng dijo...

Querido Rokanbole:
Encantado de descubrir tu blog me atrevo a enredar en tus pensamientos con el siguiente comentario:
La Medicina como técnica tiene, a mi entender, muy poco interés; no así como arte, consistente en la gestión de la incertidumbre y nuestra capacidad como médicos de adaptarnos a los continuos avances..., o retrocesos en algunos casos del conocimiento ,motivados por objetivos perversos y siempre interesados, y que nuestros pacientes, en fin, de forma general nos agradecen y valoran.Es por ello, que como bien cometas en el caso de la HTA,los consensos varían en cada Reunión; le tocó en su día a los alfabloqueantes y ahora vamos con los beta... los calcioantagosnistas recuperan parte del terreno y los iecas se van quedando antiguos (interesadamente)y los ARA II son el enemigo público numero 1 de la Administración. Veremos que pasa con los Antirenina (aliskiren)de inmediata comercialización.
Es por ello que nuestro día a día se convierte en interesante y los médicos sonreimos a todos... y a todo.

Rocambole dijo...

Me ha encantado tu aportación de la medicina como un arte. Eso explica muchas veces los resultados de los brujos y chamanes. Poca ciencia y mucho "arte y poderío".
Por cierto, cual es tu blog que no se redirecciona tu nik?

Antonio R. dijo...

No te agobies mucho con las evidencias de los Joint National committees , porque si miraslos conflictos de intereses de los popes de estos informes , todos trabajan en mayor ó menor medida para la industria farmacéutica(Un verdadero poder en la sombra).Utiliza el sentido común, que no tiene conflictos de intereses. Un saludo desde La Mancha.